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Cómo iniciar y supervisar infusión de lidocaína para la severa y / o dolor neuropático Rebecca Ferrini, MD, MPH, CMD, y Judith A. Paice, PhD, RN Dr. Ferrini es Director Médico del Hospital Edgemoor, a largo plazo, 24 horas centro de cuidados de enfermería especializada operado por el Condado de San Diego en Santee, California. El Dr. Paice es Director del Programa de dolor en el cáncer, División de Hematología-Oncología, Facultad de Medicina Feinberg de la Northwestern University, Chicago, Illinois. Caso clínico El paciente, una mujer de 51 años de edad con diagnóstico de tumor neuroectodérmico primitivo (neuroendothelioma periférica) 4 años antes, se presentó con grave (10/10) el dolor neuropático implacable debido a la compresión de la médula espinal T6-T8. El aumento de dosis de por vía intravenosa (IV) de morfina hasta 50 mg / h con frecuentes bolos 25 mg de morfina proporcionado alivio inadecuado. Los analgésicos adyuvantes, incluyendo gabapentina, baclofeno, amitriptilina, clonidina, y clonazepam, siempre poco alivio o causaron efectos secundarios significativos. Debido al dolor significativo y la falta de respuesta a las terapias estándar para el dolor neuropático, se tomó la decisión de iniciar un ensayo de lidocaína parenteral. El tratamiento con 100 mg de lidocaína IV (aproximadamente 1,5 mg / kg) durante 20 minutos, produjo una rápida disminución en la intensidad del dolor en el transcurso de la infusión. Debido a que la prueba fue exitosa, una infusión de lidocaína fue Evere, dolor por cáncer intratable es a menudo debido a los síndromes de dolor neuropático. El dolor neuropático puede desarrollarse cuando los nervios se lesionan, comprimidos, infiltrados, o se ven afectadas por las toxinas, como ocurre comúnmente en los tumores malignos, así como en el VIH, diabetes, y otras comorbilidades comunes en personas con cáncer. Aunque los opiáceos y analgésicos adyuvantes pueden ser eficaces en la mayoría de estos pacientes, algunos individuos continuarán a experimentar dolor inmanejable. nuevas técnicas, tales como la administración de lidocaína parenteral, están empezando a ser utilizado en el tratamiento del dolor neuropático severo. Fisiopatología del dolor neuropático Para entender la justificación del uso de lidocaína parenteral, se debe apreciar el mecanismo subyacente de los síndromes de dolor neuropático. Sin embargo, debido síndromes de dolor neuropático representan un grupo diverso de condiciones, un único mecanismo no puede explicar la patología subyacente. Los cambios pueden ocurrir en el sistema nervioso periférico, central y autonómica, y múltiple continuado a 100 mg / h. Los intentos de reducir la velocidad de infusión de lidocaína resultó en un aumento del dolor. Como se trataba de una terapia nueva, hemos intentado una variedad de estrategias de entrega. subcutánea continua, IV continua, única de bolo IV, o una combinación de lidocaína continua y bolo fueron juzgados. El paciente informó de satisfacción más alta con una infusión IV continua acompañada de dosis en bolo, según sea necesario. A medida que su dolor estaba ahora mejor controlado, fue dada de alta con cuidados paliativos después de más de 3 meses de hospitalización. monitoreo clínico en curso y los ajustes de dosis frecuentes continuaron en el entorno del hogar. En promedio, el control adecuado del dolor se mantuvo con una velocidad de infusión de lidocaína de 10 15 mg / h con un bolo de 25 mg de lidocaína cada 5 minutos para las exacerbaciones de dolor. Cuatro meses después del alta, que murió repentinamente después del desarrollo del síndrome de vena cava superior 1. Mecanismos es probable que participan. Dentro del sistema nervioso periférico, los cambios incluyen nociceptor anormal (pequeñas neuronas de fibra de transmisión de estímulos nocivos) la sensibilización y la generación del impulso ectópico, dando lugar a descarga espontánea 2, 3. La neurona se vuelve más sensible a cualquier estimulación, dando como resultado dolor espontáneo y la hiperalgesia (normalmente leve los estímulos dolorosos, como un pinchazo, se perciben como muy dolorosa). Otro mecanismo periférico hipótesis incluye el desarrollo de la conducción ephaptic entre las neuronas sensoriales, donde las corrientes eléctricas en una neurona excitan la actividad de impulsos en las neuronas cercanas. Además, los neuropéptidos, tales como el factor de necrosis tumoral de citoquinas, se liberan en respuesta a la inflamación. Estas citoquinas se cree que generar la activa ectópica espontánea de los nociceptores 4. Desde la conducción dentro de las neuronas está mediada en parte por cambios en las concentraciones de iones a través de la membrana, los agentes que bloquean los canales de Na, tales como los anestésicos locales, a menudo se utilizan para aliviar el dolor 5 . del canal de sodio, incluyendo agentes anestésicos locales sistémicos, tales como la lidocaína bloqueo, han sido utilizados para tratar el dolor agudo y, más recientemente, el dolor crónico 69. a dosis subanestésicas, bloques de lidocaína función neuronal en neuronas activas o despolarizadas sin interferir con la función normal de otras neuronas sensoriales o motoras 10. Históricamente, fuera de su uso para el dolor de procedimiento, lidocaína parenteral se ha utilizado como un desafío para dilucidar si el paciente tiene dolor neuropático y para determinar si la terapia adyuvante utilizando análogos orales de lidocaína, tales como mexiletina, podría ser eficaz. Varios ensayos abiertos reportan el beneficio de la vía intravenosa (IV) infusiones de lidocaína a corto plazo, con una duración de 45 minutos a 1 hora, en una variedad de estados de dolor neuropático, incluyendo postherpética y la neuropatía diabética 9, 11, 12. Los informes anecdóticos sugieren que algunos pacientes obtener alivio sostenido, aunque muchos pacientes informan de que el dolor vuelve horas o días después de la infusión se suspendió. Sobre la base de estas experiencias, y la prevalencia del dolor neuropático severo en nuestro hospicio, hemos explorado el uso prolongado de IV o subcutánea de lidocaína (SC) infusiones para tratar tanto neuropático y mixto (nociceptivo y neuropático) síndromes de dolor. La experiencia inicial Mientras trabajaba en un hospicio en 1996, uno de nosotros (R. F.) comenzó a tratar a los pacientes que sufren de dolor neuropático severo con infusiones parenterales de lidocaína. En un primer momento, que considerábamos como lidocaína demasiado peligroso para su uso, excepto por los anestesiólogos. Por lo tanto, se investigó la terapia lidocaína sólo en los estados de dolor más difíciles de tratar, restringiendo su uso sólo a aquellos pacientes que estaban más cerca de la muerte y que podrían estar dispuestos a aceptar el riesgo de que esta terapia no convencional y posiblemente peligroso (como explicamos eso). Sin embargo, ya que nuestro equipo desarrolló más experiencia, llegamos a ver lidocaines eficacia, tanto en el control de los pacientes el dolor y mejorar su calidad de vida. Por otra parte, a pesar de nuestros temores, se observó poca toxicidad como un efecto de este fármaco. Hemos encontrado lidocaína parenteral para ser eficaz en los pacientes con dolor neuropático crónico, en particular cuando se asocia con la malignidad, así como para el dolor severo de otras etiologías. Hemos tratado ya a más de 100 pacientes con esta técnica, algunos durante semanas o meses, y hemos identificado venta - zadas a esta terapia, así como aquellos que se caracteriza pacientes que podrían beneficiarse más de ella. Ventajas de la Terapia de lidocaína La lidocaína es barato y eficaz. Los efectos adversos de la sedación, confusión, náuseas y estreñimiento que acompañan el uso de opioides y otros analgésicos, tienden a ser menos frecuentes con la terapia de lidocaína. El perfil de efectos adversos de la lidocaína parenteral entregado por infusión es predecible y tiene un amplio margen de seguridad 4. Gracias a su corta vida media, los síntomas de la lidocaína cidad tox son transitorios y fácilmente reversible mediante la reducción de la velocidad de infusión. Que podrían beneficiarse de lidocaína parenteral lidocaína ha sido reportado para ser eficaz en estudios pequeños de diversos estados de dolor neuropático, incluyendo la neuropatía diabética, dolor postoperatorio, la neuralgia post-herpética, dolor mediado centralmente, dolor de cabeza, y la infiltración del nervio maligna 1320. Sobre la base de la experiencia de RF con más de 100 pacientes, muchos o todos de los cuales recibieron opioides mientras que, lidocaína en perfusión es eficaz en el tratamiento de dolor visceral o central. lidocaína parenteral también puede ser útil cuando los opioides son ineficaces o causar efectos adversos inaceptables. Para determinar si el paciente es una fecha candi para la infusión de lidocaína parenteral, una evaluación completa del dolor es fundamental. Los pacientes deben ser sometidos a la historia completa del dolor, la evaluación del dolor cuantitativa, y el examen físico. La terapia adyuvante previa y las alergias a los anestésicos Caine deben ser obtenidas. La presencia de insuficiencia cardíaca o enfermedad del hígado, lo que aumentaría la toxicidad de la lidocaína, debe ser comprobada. Una historia completa medicación es esencial, como terapias adyuvantes y otras modalidades, menos invasivas están garantizados antes de comenzar la lidocaína parenteral. El propósito de un desafío lidocaína es evaluar si un dolor de cada paciente es sensible a la lidocaína y si el paciente puede tolerar la medicación. La dosis para los propósitos de prueba de infusión de lidocaína generalmente 13 mg / kg (100 mg se utiliza a menudo) IV se administra en una concentración de 8 mg / mL sobre 2030 minutos. Durante la infusión en bolo, observaciones clínicas cuidadosas de los signos vitales y la intensidad del dolor se llevan a cabo al menos cada 15 minutos. Si se prefiere la administración SC, la dosis de carga inicial se administra durante un período más largo (30 minutos a 1 hora), y la respuesta es generalmente retrasado. Si es elegido SC infusión, lidocaína se concentra fácilmente en 40 mg / ml, lo que permite una dosis inicial 23 cc y velocidad de infusión por hora de 23 cc / h. Si ineficaz, el reto lidocaína se interrumpe y otras modalidades de alivio del dolor debe ser seleccionado. Si es eficaz, se inicia una infusión. Lidocaína Infusiones Si el desafío lidocaína es eficaz o parcialmente eficaz, el paciente se inicia en una infusión continua, ya sea SC o IV, a 0,52 mg / kg por hora, usando la dosis más baja posible que controla el dolor (Tabla 1). Aunque la lidocaína se da generalmente como una infusión continua para el dolor, también hemos intentado un formato de analgesia controlada por el paciente (PCA) en la que el paciente puede autoadministrarse dosis en bolo, en algunos casos de dolor intermitente, severa. infusiones de lidocaína pueden reducir el dolor drásticamente o sutilmente. Cuando lidocaína reto que funciona, lo siguiente durante los próximos 72 HORAS: Poco a poco TITRATE hacia abajo para tratar de determinar la dosis efectiva más baja posible de lidocaína. Monitor para detectar cualquier signo de toxicidad, sobre todo después de los aumentos de dosis. Reducir los opioides rápidamente si el paciente demuestra signos / síntomas de toxicidad (especialmente sedación). Si el dolor es exclusivamente intermitente, iniciar un ensayo de la administración en bolo. Si el paciente no recibió un tratamiento adecuado de analgésicos anuncio juvant, tratar secuencialmente la terapia adyuvante y valorar la dosis hacia arriba hasta que se producen analgesia o efectos adversos. Discutir signos y síntomas de la posible toxicidad con los pacientes y sus familias. Evaluar la competencia de la situación de cuidado si no lograron interrumpir el paciente fuera de la lidocaína y él o ella desea volver a casa. Si la infusión de lidocaína continúa siendo indicado: Considere las terapias invasivas, como los bloqueos nerviosos epidurales. Considere la posibilidad de infusión en el hogar. pacientes reportarán borrado por etapas dramática de su dolor. En otros casos, sin embargo, los pacientes podrían decir que el dolor sigue siendo grave (rating que un 10 en una escala de 0 a 10), pero más soportable. Otra indicación de que la lidocaína es efectiva es una mejora en el estado funcional pacientes (por ejemplo, un paciente que no podía caminar debido al dolor empieza a caminar) o una reducción en el uso de opioides. O los pacientes pueden decir, no me siento que funcione, pero cuando se reduce la velocidad de infusión, el dolor vuelve y se dan cuenta de su eficacia anterior. Titulando INFUSIONS lidocaína Al igual que con cualquier terapia, lo ideal es utilizar la dosis efectiva más baja de la medicación para tratar al paciente. El método usual de establecer la dosis eficaz más baja es la reducción de la dosis de lidocaína gradualmente hasta que el dolor vuelve. Las dosis superiores a 2 mg / kg por hora se indica raramente. Esta experiencia con lidocaína parenteral refleja la de Wallace y sus colegas 8, que informaron de una curva de dosis-respuesta de lidocaína para aliviar el dolor que se caracteriza por un punto de interrupción claramente definido en la dosificación, por debajo del cual el dolor persistió y en o por encima de la cual el dolor se redujo de forma espectacular. Aunque las dosis pueden reducirse entre aquellos con enfermedad hepática o cardiaca, estas condiciones no son contraindicaciones en el caso del dolor neuropático severo. Toxicidad de la lidocaína infusiones para controlar el dolor en general están en el rango de 12 mg / kg por hora. A este ritmo, los niveles en sangre son a menudo menos de 3 g / ml y la toxicidad rara vez se desarrolla. Si aumentan los niveles en sangre, los efectos secundarios son secuenciales, relativamente predecible y fácilmente reversibles al detener o ralentizar la infusión 4. En los niveles sanguíneos de 46 g / ml, los pacientes pueden quejarse de mareo, entumecimiento alrededor de la lengua o la boca, y / o mareo. Pueden notar un sabor metálico en la boca o experimentar un aumento en la presión arterial. La perfusión debe ser reducida o se detiene si se produce cualquiera de estos eventos. A pesar de que inicialmente se sacó sangre para medir los niveles plasmáticos de lidocaína al utilizar este medicamento para tratar la analgesia, este nivel de seguimiento no parece ser necesaria en una población de cuidados paliativos, ni la mayoría de los pacientes quieren venopunción. Las concentraciones plasmáticas de lidocaína rara vez, o nunca, se superan estos niveles cuando se utilizan infusiones para el dolor. Para proporcionar una referencia para efectos de lidocaína en los niveles más altos en plasma, en aproximadamente 8 g / ml, los pacientes pueden experimentar ANCES disturbe visuales o auditivos, disociación, espasmos musculares, y la disminución de la presión arterial. A los 12 g / ml, convulsiones puede señalar a los 16 g / ml, puede sobrevenir el coma, y en niveles por encima de 20 g / ml paro respiratorio y colapso cardiovascular puede ocurrir. Por lo tanto, a las dosis utilizadas para aliviar el dolor, las infusiones de lidocaína parenterales son seguros. Otras toxicidades incluyen enrojecimiento local o eritema en el sitio de la infusión SC. El cambio de lugar cada pocos días puede obviar la irritación local. Los opioides titulando con lidocaína Muchos pacientes que hemos tratado con infusiones de lidocaína estaban recibiendo altas dosis de opioides orales o parenterales en forma concomitante. infusiones de lidocaína pueden reducir el dolor y la necesidad de opioides dramáticamente. De hecho, si las dosis de opioides no se reducen cuando se logra la reducción del dolor a través de una infusión de lidocaína, los efectos secundarios de los opioides pueden desarrollar o empeorar. Por ejemplo, una dosis de opioides previamente bien tolerado puede conducir a la sedación significativa cuando el dolor se alivia mediante la infusión de lidocaína. Curiosamente, nunca hemos visto ninguna señal de abstinencia de opiáceos, a pesar de la rápida interrupción de la terapia con opioides, incluso en dosis altas (por ejemplo, una reducción de 500 g / h de SC fentanilo o ningún uso de opioides durante 24 horas o 90 mg / h de hidromorfona IV titulada a 12 mg / h en menos de 24 horas). Las terapias adyuvantes en un mundo ideal, las terapias adyuvantes orales ya habrían sido tratado antes de instituir una infusión de lidocaína parenteral, pero algunos pacientes pueden presentar dolor neuropático severo sin haber tenido un analgésico adyuvante. La mayoría de los analgésicos adyuvantes deben ser titulados gradualmente, lo que retrasa el alivio del dolor. Idealmente, la lidocaína parenteral es una estrategia limitada en el tiempo para el tratamiento del dolor neuropático severo con rapidez. Una vez que el dolor está bajo control, la terapia adyuvante puede instituirse y se valoró de manera que el dolor puede ser controlado más convenientemente, sin la necesidad de catéteres o bombas de infusión. Sin embargo, a pesar de una amplia variedad de agentes adyuvantes, incluyendo antidepresivos, anticonvulsivos, corticosteroides, y antiarrítmicos, existe muy poca información respecto a qué terapias podrían ser más eficaz en aquellos pacientes que han respondido favorablemente a las infusiones de lidocaína. La mayoría de los pacientes que tratamos con la terapia parenteral lidocaína se ha transferido con éxito a la HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE La lidocaína Su médico le ha recetado lidocaína para tratar su dolor. La lidocaína es un anestésico local similar a la anestesia dentistas utilizan para adormecer el diente cuando se obtiene un relleno. Parece que funciona por los nervios aquietan, que se disparan cuando no debería ser, lo que reduce el dolor. La lidocaína pertenece a una familia completamente diferente de la morfina y puede ser muy eficaz en la reducción de ciertos tipos de dolor. La lidocaína se administra por vía intravenosa (en la vena) o subcutánea (bajo la piel) por una bomba portátil. La bomba administra este medicamento en forma de infusión continua, entregando la misma cantidad cada hora durante 24 horas al día. En algunos casos, la bomba puede permitirle recibir dosis adicionales, llamados dosis en bolo, que se puede dar a sí mismo si el dolor vuelve. Efectos secundarios de la lidocaína La lidocaína es un fármaco relativamente seguro cuando se administra en dosis bajas. Sin embargo, incluso a dosis bajas, pueden producirse ciertos efectos secundarios. El efecto secundario más grave es una reacción alérgica a la medicación, que puede producir repentina, gran dificultad para respirar. La reacción alérgica también puede aumentar las posibilidades de tener un ritmo cardíaco irregular, lo que, en casos raros, puede conducir a la muerte súbita. Aunque las reacciones alérgicas a la lidocaína son graves, que son, afortunadamente, poco frecuentes. Los efectos secundarios más comunes que puede experimentar son por lo general relacionados con tener demasiado de la droga en su cuerpo. Cuando esto ocurre, puede experimentar adormecimiento alrededor de la boca, mareos, o incluso una sensación de estar borracho, tal vez con dificultad en el habla. También puede experimentar alucinaciones, espasmos musculares, o incluso un sentimiento de estar separado de su cuerpo. A pesar de estos efectos secundarios desaparecen muy rápidamente, una vez que la infusión se detiene o disminuye y los niveles sanguíneos de gota de lidocaína, se debe impulsar una llamada a su enfermera. En casos raros, la lidocaína puede producir convulsiones, por lo general cuando la dosis está dando es demasiado alto. En estos casos, la perfusión debe interrumpirse, la enfermera llama, y medicinas para las convulsiones dado. A veces, puede experimentar problemas en el área donde la lidocaína entra en el cuerpo. Si el medicamento se administra bajo la piel, y la enfermera debe comprobar si hay enrojecimiento, dolor o endurecimiento del sitio. Estos signos indican que el sitio debe ser cambiado. En general, el sitio debe ser cambiado cada 3 días. Sin embargo, si el enrojecimiento se desarrolla, el sitio de entrada puede tener que ser cambiado con más frecuencia. Del diario de oncología de apoyo
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